Trastornos Ácido-Base: Ácido Metabólico en Enfermedad Renal Crónica y Tratamiento con Bicarbonato
Si tienes enfermedad renal crónica (ERC), es probable que tu cuerpo luche por mantener el equilibrio ácido-base. Muchos pacientes no lo saben, pero el ácido metabólico es uno de los problemas más comunes y subtratados en etapas avanzadas de la ERC. Cuando los riñones no funcionan bien, no pueden eliminar el exceso de ácido ni producir suficiente bicarbonato. El resultado: un sangre demasiado ácida, que daña músculos, huesos y acelera el daño renal. Y lo peor: muchos médicos aún no lo revisan con regularidad.
¿Qué es el ácido metabólico y por qué importa en la ERC?
El ácido metabólico se define cuando el nivel de bicarbonato en sangre cae por debajo de 22 mEq/L. En personas sanas, los riñones mantienen este nivel entre 23 y 29 mEq/L. Pero en la ERC, especialmente en estadios 3b, 4 y 5, esa capacidad se pierde. Según la National Kidney Foundation, hasta el 42% de los pacientes con ERC en estadio 5 tienen ácido metabólico. Esto no es solo un número en un laboratorio: es un motor que acelera la progresión de la enfermedad.
El ácido en exceso hace que los huesos suelten calcio para neutralizarlo, lo que los debilita. También rompe músculos, causando debilidad y pérdida de masa. Y lo más peligroso: aumenta el riesgo de insuficiencia cardíaca y muerte. Estudios muestran que mantener el bicarbonato por encima de 22 mEq/L reduce hasta un 23% el riesgo de necesitar diálisis o perder la mitad de la función renal.
El bicarbonato de sodio: la opción más usada, pero con riesgos
El tratamiento más común es el bicarbonato de sodio. Viene en pastillas de 650 mg (7.6 mEq de bicarbonato) o en polvo: una cucharada de bicarbonato de cocina contiene unos 50 mEq. En un estudio de 3 años con 740 pacientes, el bicarbonato de sodio ralentizó la caída de la función renal en casi 6 mL/min/1.73m². Eso es como ganar 2 años de salud renal.
Pero hay un gran problema: el sodio. Cada 500 mg de bicarbonato de sodio contiene 610 mg de sodio. Para alguien con presión alta, hinchazón o insuficiencia cardíaca, esto puede ser peligroso. Un estudio en Nephrology Dialysis Transplantation encontró que los pacientes con ERC y hipertensión que tomaron bicarbonato de sodio tuvieron un 32% más de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca que los que usaron otras opciones.
Por eso, muchos pacientes lo abandonan. Uno en un foro de la American Kidney Fund contó que su presión subió de 130/80 a 160/95 en dos semanas. Otro dijo que el polvo sabía horrible, y tuvo que mezclarlo con jugo de naranja, lo que añadía azúcar que no debía consumir.
Alternativas al bicarbonato de sodio: ¿qué otras opciones hay?
No todo es bicarbonato de sodio. Existen otras formas de alcalinizar la sangre sin cargar tanto sodio.
- Citrato de sodio (Solución de Shohl): Contiene 1 mEq/mL de citrato. Es líquido, más fácil de ajustar, pero puede causar hinchazón estomacal.
- Citrato de potasio: Útil si tienes bajo potasio, pero peligroso si ya tienes niveles altos. En pacientes con ERC, hasta el 18% desarrollan hipercalemia (potasio alto) con este tratamiento. La KDOQI recomienda evitarlo en estadios 3b-5.
- Citrato de calcio: Una buena alternativa para quienes no pueden tomar sodio. Cada pastilla de 500 mg aporta 120 mg de calcio elemental. Pero cuidado: más de 1,000 mg de calcio al día aumenta el riesgo de cálculos renales en un 27%.
Una comparación directa mostró que los pacientes con ERC estadio 4 y presión alta que tomaron citrato de calcio tuvieron menos complicaciones cardiovasculares que los que tomaron bicarbonato de sodio. Pero hay un inconveniente: necesitas tomar hasta 6 pastillas al día. Eso es un gran desafío para la adherencia.
La dieta: el tratamiento invisible que pocos hacen bien
La mejor forma de reducir el ácido no es una pastilla: es lo que comes. Los alimentos producen ácido o base en tu cuerpo. La carne y los quesos procesados son ácidos: 100 g de carne generan +9.5 mEq de ácido. El queso, +8.0. En cambio, las frutas y verduras son alcalinas: +2.2 y +2.8 mEq de base, respectivamente.
Estudios muestran que si aumentas tu consumo de frutas y verduras a 5-9 porciones al día y reduces carnes y granos, puedes reducir la carga ácida diaria en 40-60 mEq. Eso equivale a tomar casi 2 pastillas de bicarbonato sin los efectos secundarios.
Un paciente en la Clínica de Riñón de Cleveland logró subir su bicarbonato en 3.5 mEq/L en seis meses solo cambiando sus comidas: dejó de comer pollo y queso, y empezó a cenar lentejas, espinacas y manzanas. Pero no es fácil. Solo el 35% de los pacientes logran una carga ácida diaria negativa (PRAL < 0) con consejería dietética. Requiere 2-3 sesiones con un dietista renal para entender qué alimentos son buenos y cuáles no.
El nuevo fármaco que falló: ¿qué pasó con veverimer?
En los últimos años, hubo mucha esperanza en un fármaco llamado veverimer. Era una resina no absorbible que atrapaba el ácido en el intestino, sin añadir sodio, potasio o calcio. En pruebas de fase 2, subió el bicarbonato en 4.3 mEq/L en 12 semanas. Parecía la solución perfecta.
Pero en la fase 3, en 2021, falló. El aumento promedio fue de solo 2.07 mEq/L, y no fue estadísticamente significativo. La FDA no lo aprobó. La empresa Tricida intentará volver a presentarlo en 2024 con nuevos datos, pero por ahora, no existe una opción farmacológica sin sodio aprobada para la ERC.
¿Cuándo y cómo empezar el tratamiento?
Las guías de KDIGO (2022) recomiendan empezar tratamiento cuando el bicarbonato cae por debajo de 22 mEq/L. No esperes a que esté en 18 o 15. Esa es la línea de alerta.
El enfoque ideal es escalonado:
- Primero: cambia la dieta. Aumenta frutas y verduras. Reduce carne, queso y pan blanco.
- Si después de 3 meses el bicarbonato sigue bajo, añade un alcalinizante oral.
- Si tienes presión alta o hinchazón: elige citrato de calcio o citrato de sodio.
- Si tienes bajo potasio: solo citrato de potasio bajo supervisión.
- Evita el bicarbonato de sodio si tienes insuficiencia cardíaca o edema.
La dosis inicial típica es 650 mg de bicarbonato de sodio una o dos veces al día. Se ajusta cada 2-4 semanas según los niveles de sangre. Se recomienda medir el bicarbonato cada 3-6 meses si estás estable, o cada mes si estás empezando el tratamiento.
La brecha en el tratamiento: ¿por qué tantos pacientes no reciben ayuda?
El problema no es que no existan tratamientos. Es que muchos pacientes no los reciben. Un análisis de 2023 encontró que solo el 43% de los pacientes con ERC y bicarbonato bajo reciben tratamiento. Las disparidades son grandes: el 38% de los pacientes negros y el 35% de los que viven en zonas rurales reciben tratamiento, frente al 47% y 49% respectivamente en grupos blancos y urbanos.
¿Por qué? Porque muchos médicos no miden el bicarbonato con frecuencia. Porque los pacientes no entienden la importancia. Porque tomar 4 o 5 pastillas al día es difícil. Porque el sabor del polvo es desagradable. Porque la dieta cambia todo, pero nadie te enseña cómo hacerlo bien.
El futuro: ¿qué viene?
La investigación sigue avanzando. El ensayo COMET-CKD, que incluye 1,200 pacientes, está comparando dosis altas y bajas de bicarbonato. Los resultados saldrán en 2025. También se prueba un nuevo suplemento sin citrato que aumenta el bicarbonato y causa menos molestias estomacales.
La próxima guía de KDIGO (2024) propone ampliar el rango objetivo de bicarbonato a 22-29 mEq/L, en lugar de 23-29. Porque incluso niveles de 22 mEq/L ya protegen los riñones. Y más importante: se está moviendo hacia un enfoque personalizado. Para pacientes con insuficiencia cardíaca, el objetivo será 24-26 mEq/L. Para ancianos con desnutrición, 22-24 mEq/L.
La buena noticia: si corrigen el ácido metabólico en todos los pacientes con ERC, se podrían prevenir 28,000 casos de diálisis al año en EE.UU. y ahorrar $1,400 millones. Pero eso requiere que los médicos midan, que los pacientes tomen, y que todos entiendan que la dieta es parte del medicamento.
¿Qué debes hacer ahora?
Si tienes ERC y nunca te han medido el bicarbonato, pídelo. No esperes a que te lo digan. Pregunta: "¿Mi nivel de bicarbonato está dentro del rango seguro?"
Si ya lo tienes bajo, no te desanimes. No es una sentencia. Es un problema corregible. Empieza por tu plato: añade una ensalada a tu almuerzo, cambia el pollo por lentejas una vez a la semana. Habla con un dietista renal. No te conformes con solo tomar pastillas. La comida es tu primera medicina.
Y si tu médico te receta bicarbonato de sodio, pregunta: "¿Hay una alternativa con menos sodio?" Tu corazón y tus riñones te lo agradecerán.
Jaime Mercant
diciembre 2, 2025 AT 23:15Yo empecé con bicarbonato y me sentí como un globo hinchado 😅
La presión se me fue a la luna. Ahora voy por citrato de calcio y mejoré mucho. No es perfecto, pero al menos no me siento como un pez en un tanque de sal.
Gonzalo Pérez
diciembre 4, 2025 AT 02:14El artículo es riguroso, pero hay un vacío conceptual: no se aborda la relación entre el pH intracelular y la función mitocondrial en la ERC. El ácido metabólico no solo afecta huesos y músculos, sino que altera la fosforilación oxidativa, lo que explica la fatiga crónica en estos pacientes. La literatura de bioquímica renal lo confirma desde 2017, pero se ignora en guías clínicas comunes.
La dieta alcalina no es una moda: es un ajuste fisiológico. Las verduras de hoja verde activan el sistema Nrf2, que modula la respuesta inflamatoria. El citrato, por su parte, no solo alcaliniza, sino que inhibe la cristalización de oxalato. Estos mecanismos no son triviales, y merecen más espacio en la educación del paciente.
La FDA rechazó veverimer por falta de significancia estadística, pero el efecto clínico fue de 2,07 mEq/L - no es magia, pero sí un avance. Si lo comparamos con la pérdida de 1,5 mEq/L/año en ERC sin tratamiento, es un freno real. El problema no es el fármaco, es la definición de éxito en ensayos.
Además, la brecha en el tratamiento no es solo de acceso, es de conocimiento. Médicos que no miden bicarbonato porque no lo ven como “urgente” están cometiendo un error de priorización. El ácido metabólico es un acelerador silencioso de la progresión renal. No es un hallazgo incidental: es un marcador pronóstico.
La clave está en la integración: dieta + monitoreo + alcalinizante personalizado. No hay una solución única, pero sí una estrategia lógica. Y sí, el sabor del bicarbonato es horrible, pero no peor que la diálisis.
hernan cortes
diciembre 5, 2025 AT 05:32Claro, claro, el bicarbonato es malo porque tiene sodio... pero el citrato de calcio no tiene calcio? 😂
Y por qué no es el gobierno el que pone pastillas gratis? Porque los laboratorios son los que mandan, no los médicos. Y veverimer lo rechazaron porque no les conviene que exista una pastilla barata que funcione sin sodio. Todo esto es un montaje. La dieta? Jajaja, qué risa. Si yo como 3 huevos y un filete, no me voy a morir por 2 mEq de ácido. Todo esto es para vender más pastillas.
Lorenzo Raffio
diciembre 7, 2025 AT 00:03Me encanta cómo este post mezcla ciencia dura con la vida real. Lo que más me toca es lo de la dieta: no es solo medicina, es cultura, es hábito, es amor propio.
Recuerdo a mi abuela, con ERC, que se negaba a dejar el jamón. Decía que era lo único que le daba sabor a la vida. Y tenía razón. No se trata de quitarle todo, sino de sumar. Una ensalada al lado del jamón. Un poco de naranja en la merienda. Cosas pequeñas que no quitan, pero que curan.
El cuerpo no es una máquina que se arregla con pastillas. Es un jardín. Y a veces, lo que necesita no es más medicina, sino más paz, más tiempo, más cariño.
No es solo bicarbonato o citrato. Es alguien que te dice: ‘¿Te apetece un té de manzanilla y un poco de espinaca hoy?’ Eso también es tratamiento.
Isidoro Avila
diciembre 7, 2025 AT 03:36La recomendación de KDIGO de iniciar tratamiento por debajo de 22 mEq/L es un avance crucial, pero la implementación sigue siendo deficiente. La adherencia al tratamiento oral es baja, y no es por desidia: es por complejidad. Tomar 6 pastillas al día requiere un sistema de recordatorios, organización, apoyo familiar - cosas que no se evalúan en consultas de 10 minutos.
Es necesario integrar a los enfermeros especializados en nefrología para acompañar al paciente en el manejo diario. La farmacoterapia es solo el 30%: el 70% es educación, seguimiento y empatía.
Además, el citrato de calcio debe ser más accesible. En muchos hospitales públicos, solo se dispone de bicarbonato de sodio por coste. Esto es una injusticia sanitaria. La salud no debe depender del presupuesto de la farmacia hospitalaria.
La dieta es el pilar. Pero no basta con decir ‘come más verduras’. Hay que enseñar a cocinarlas. A combinarlas. A hacerlas atractivas. Un taller de cocina renal con un dietista y un chef podría cambiar vidas. No es un lujo: es un derecho.
Carmen de la Torre
diciembre 7, 2025 AT 11:52El artículo, si bien exhaustivo, carece de un marco teórico suficientemente riguroso. La noción de ‘carga ácida dietética’ se basa en el PRAL, un modelo simplificado que no considera la biodisponibilidad de los minerales ni la variabilidad interindividual en la metabolización de los ácidos orgánicos. Además, la referencia a estudios de la National Kidney Foundation resulta cuestionable, dado que dicha organización ha sido criticada por vínculos con la industria farmacéutica.
La propuesta de citrato de calcio como alternativa segura es, en mi opinión, prematura. La evidencia de reducción de complicaciones cardiovasculares proviene de cohortes observacionales, no de ensayos aleatorizados. La FDA no aprobó veverimer por razones metodológicas válidas, y no por conspiración.
En resumen, la información es útil, pero requiere una crítica epistemológica más profunda.