Medicamentos para la osteoporosis: Interacciones entre bisfosfonatos y calcio

Cuando se habla de tratar la osteoporosis, el nombre que más suena es bisfosfonatos. Pero pocos saben que su eficacia depende de un detalle crucial: la forma en que se combina con el calcio. Entender esta interacción es esencial para evitar que la terapia pierda fuerza y para maximizar la reducción del riesgo de fracturas.

¿Qué son los bisfosfonatos?

Bisfosfonatos son compuestos sintéticos con un enlace fósforo‑carbono‑fósforo que les otorga una alta afinidad por la hidroxiapatita del hueso. Se introdujeron en la práctica clínica en los años 90, cuando la FDA aprobó el alendronato para la osteoporosis postmenopáusica. Desde entonces, se han convertido en el tratamiento de primera línea para frenar la reabsorción ósea.

Mecanismo de acción de los bisfosfonatos

Los bisfosfonatos actúan sobre los osteoclastos, las células encargadas de degradar el tejido óseo. Inhiben la enzima farnesil pirofosfato sintasa (FPPS) dentro de la vía del mevalonato, lo que impide la prenilación de proteínas esenciales para la función de los osteoclastos. El resultado: los osteoclastos se desprenden de la superficie ósea y la resorción se detiene.

Formas y dosificación habituales

Los bisfosfonatos están disponibles en varias presentaciones. Los más usados son:

La biodisponibilidad oral es extremadamente baja (≈1 %), lo que hace que cualquier factor que la reduzca aún más sea decisivo.

Por qué el calcio es parte del tratamiento

El calcio es esencial para la mineralización ósea. Las guías internacionales recomiendan 500‑1000 mg/día de calcio elemental, complementado con 800‑1000 UI de vitamina D para favorecer su absorción. Sin suficiente calcio disponible, los bisfosfonatos no pueden “rellenar” los huecos que dejan los osteoclastos inactivos, reduciendo el beneficio sobre la densidad mineral ósea.

Interacción bisfosfonato‑calcio: lo que ocurre en el intestino

Cuando el calcio y el bisfosfonato se encuentran en el tracto gastrointestinal forman complejos insolubles que no se absorben. Estudios farmacocinéticos demuestran que la coincidencia de la ingesta puede disminuir la biodisponibilidad del bisfosfonato hasta en un 90 %.

Por eso las guías de la Hospital for Special Surgery y la Cleveland Clinic exigen una separación temporal:

• Tomar el bisfosfonato con agua potable, en ayuno nocturno.
• Esperar 30‑60 min antes de ingerir alimentos, bebidas (incluido café) o suplementos de calcio.
• Si el suplemento de calcio se toma por la mañana, el bisfosfonato debe programarse al menos una hora después, o viceversa.

Este detalle parece sencillo, pero en la práctica clínica alrededor del 40 % de los pacientes lo hace de forma incorrecta.

Consecuencias de la toma simultánea

La pérdida de absorción se traduce en:

• Disminución de la reducción del riesgo de fracturas vertebrales (de 40‑50 % a menos del 20 %).
• Aumento de quejas gastrointestinales por irritación esofágica cuando el bisfosfonato está acompañado de calcio y se queda atrapado en la mucosa.
• Mayor tasa de abandono del tratamiento: estudios de la National Osteoporosis Foundation indican que el 58 % de los pacientes interrumpe la terapia en el primer año, y la complejidad del horario está entre las principales causas.

Estrategias para mejorar la adherencia

Varias soluciones se han probado con resultados alentadores:

1. Empaques combinados: kits que incluyen la tableta de bisfosfonato y frascos de calcio con instrucciones visuales. En un estudio de 2006, el paquete Actonel con calcio mejoró la comprensión de la dosificación en un 28 %.
2. Recordatorios digitales: aplicaciones móviles que envían una alerta 30 min antes de la hora prevista para el bisfosfonato y otra para el calcio.
3. Educación personalizada: sesiones breves en la consulta donde el profesional muestra el ritmo de administración usando vasos de agua y cronómetros.

Implementar al menos una de estas tácticas puede reducir la tasa de errores de timing en más de la mitad.

Riesgos y beneficios del esquema correcto

Cuando se sigue la pauta adecuada, los bisfosfonatos reducen la fracción de fracturas de cadera en un 20‑25 % y las de vértebra en un 40‑50 %. El número necesario para tratar (NNT) una fractura de cadera en pacientes de alto riesgo es de 44 en tres años.

Los efectos adversos graves son poco frecuentes: la osteonecrosis de mandíbula (ONJ) tiene una incidencia inferior al 0,1 % y las fracturas atípicas del fémur aparecen entre 1‑10 % de los pacientes con exposición prolongada. En comparación, la mortalidad post‑fractura de cadera supera el 20 % en el primer año, según datos del CDC.

Por tanto, el beneficio de una correcta administración supera con creces los riesgos potenciales.

Resumen práctico para pacientes y profesionales

• Tomar el bisfosfonato con agua, en ayuno, 30‑60 min antes de cualquier otro producto.
• Consumir el calcio en una dosis dividida, preferiblemente en la mañana o la noche, pero nunca justo después del bisfosfonato.
• Utilizar recordatorios o empaques combinados para evitar errores de timing.
• Revisar la adherencia cada 6‑12 meses y considerar “vacaciones de droga” después de 3‑5 años si el riesgo de fractura es bajo.

Seguir estos pasos permite aprovechar al máximo la capacidad de los bisfosfonatos para mantener los huesos fuertes y reducir la probabilidad de una fractura que cambie la vida.

¿Puedo tomar el calcio y el bisfosfonato al mismo tiempo si uso una tableta grande de agua?

No. La cantidad de agua no altera la formación de complejos insolubles entre calcio y bisfosfonato. La regla sigue siendo esperar al menos 30‑60 minutos entre ambos.

¿Qué pasa si olvido la hora y tomo el calcio antes del bisfosfonato?

Si el calcio se toma primero, el bisfosfonato seguirá teniendo una absorción limitada. Lo ideal es volver a tomar la dosis del bisfosfonato con al menos 30 minutos de margen; si la ventana supera 2 horas, es mejor esperar al día siguiente para evitar repetir la dosis.

¿Existen bisfosfonatos que no requieran ayuno?

Los bisfosfonatos intravenosos, como el zoledronato, se administran en clínica y no dependen del ayuno. Sin embargo, después de la infusión se recomienda una hidratación adecuada y evitar alimentos ricos en calcio durante las siguientes 24 horas.

¿Cuánta vitamina D debo añadir a la terapia?

Las guías indican 800‑1000 UI diarias de vitamina D para asegurar una buena absorción del calcio y potenciar el efecto de los bisfosfonatos.

¿Qué es el “drug holiday” y cuándo es necesario?

El “drug holiday” es una pausa planificada del tratamiento con bisfosfonatos después de 3‑5 años en pacientes con bajo riesgo de fractura. Sirve para reducir la probabilidad de efectos secundarios raros sin perder los beneficios acumulados.