Metformina y Función Renal: Cómo Monitorear y Ajustar la Dosis Correctamente

La metformina es el medicamento más usado en el mundo para tratar la diabetes tipo 2. Pero muchos pacientes y hasta algunos médicos dejan de tomarla por miedo a dañar los riñones. Eso es un mito. La metformina no daña los riñones. Lo que pasa es que los riñones son los encargados de eliminarla del cuerpo. Si no funcionan bien, la droga se acumula. Y eso puede ser peligroso. Pero con el monitoreo correcto y ajustes de dosis, la mayoría de las personas con enfermedad renal leve o moderada pueden seguir tomando metformina de forma segura.

¿Por qué la función renal importa tanto con la metformina?

La metformina no se metaboliza en el hígado. No se descompone. Simplemente pasa por los riñones y se expulsa en la orina. Si los riñones están débiles, la metformina se queda en la sangre. En niveles muy altos, puede aumentar el riesgo de acidosis láctica, una condición rara pero grave donde el cuerpo acumula ácido láctico. Pero ojo: esto no ocurre por usar metformina con riñones ligeramente dañados. Ocurre cuando se ignora el monitoreo, se usa dosis altas sin ajustar, o se combina con otros factores de riesgo como infecciones graves, deshidratación o procedimientos con contraste.

La incidencia real de acidosis láctica con metformina es de apenas 3.3 casos por cada 100,000 pacientes al año. Muchos de esos casos están relacionados con otras enfermedades agudas, no con la metformina en sí. El beneficio cardiovascular de la metformina -reducir infartos y muertes por enfermedades del corazón- es mucho mayor que ese riesgo mínimo, siempre que se use con cuidado.

¿Cómo se mide la función renal hoy en día?

Hace años, los médicos usaban la creatinina en sangre para decidir si alguien podía tomar metformina. Si la creatinina era alta, la metformina se prohibía. Pero eso era inexacto. La creatinina varía mucho según la masa muscular, la edad y el sexo. Una persona mayor con poca masa muscular puede tener creatinina normal, pero riñones muy débiles.

Desde 2016, la FDA y todas las guías internacionales usan el eGFR -tasa de filtración glomerular estimada- como el estándar. El eGFR es un cálculo que usa la creatinina, la edad, el sexo y la raza para estimar cuánto filtran tus riñones por minuto. Se mide en mL/min/1.73 m². Es mucho más preciso. Y cambió completamente cómo se usa la metformina.

¿Cuándo se puede usar metformina según el eGFR?

Las recomendaciones actuales son claras y se basan en tres rangos de eGFR:

• eGFR ≥ 60 mL/min/1.73 m²: Dosis máxima de 2550 mg al día. Se recomienda revisar la función renal cada 6 a 12 meses.
• eGFR entre 45 y 59 mL/min/1.73 m²: Dosis máxima de 2000 mg al día. Se debe revisar la función renal cada 3 a 6 meses.
• eGFR entre 30 y 44 mL/min/1.73 m²: Dosis máxima de 1000 mg al día. Se debe revisar la función renal cada 3 meses. Algunas guías permiten usarla en este rango si el paciente es estable y no tiene otros riesgos.
• eGFR < 30 mL/min/1.73 m²: Se contraindica. No se debe iniciar. En casos muy específicos, algunos nefrólogos pueden considerar 500 mg al día en pacientes estables con eGFR entre 15 y 30, pero solo con monitoreo muy cercano.

Esto significa que muchas personas que antes se les quitaba la metformina por un eGFR de 50 o 55 ahora pueden seguir tomandola, con dosis ajustada. Es un cambio enorme. En Estados Unidos, se estima que más de 1 millón de personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal leve pudieron seguir usando metformina gracias a esta actualización.

¿Qué pasa si me hago un estudio con contraste?

Los estudios con contraste yodado -como tomografías o angiografías- pueden causar una lesión renal temporal. Si ya tienes eGFR bajo, el riesgo aumenta. Por eso, todas las guías coinciden: debes suspender la metformina 48 horas antes y 48 horas después de un estudio con contraste si tu eGFR está por debajo de 60.

Después del estudio, se debe medir la función renal de nuevo. Si está estable, puedes reanudar la metformina. Si tu riñón se dañó por el contraste, no la vuelvas a tomar hasta que se recupere. Muchos pacientes dejan de tomar metformina por meses por miedo, pero eso puede hacer que su glucosa se descontrole. No es necesario suspenderla si tu eGFR está por encima de 60.

¿Y si estoy en diálisis?

Si estás en diálisis peritoneal, puedes tomar 250 mg al día. Si estás en hemodiálisis, toma 500 mg después de cada sesión. La diálisis elimina la metformina, así que se necesita reponerla después. No la tomes antes de la diálisis, porque te la sacarán del cuerpo casi toda.

¿Qué otros cuidados necesito?

La metformina puede bajar los niveles de vitamina B12 con el tiempo. Estudios muestran que entre el 7% y el 10% de los pacientes que la toman por más de 4 años desarrollan deficiencia. Esto puede causar anemia o daño nervioso. Es buena idea revisar tu vitamina B12 cada 1 o 2 años, especialmente si tienes síntomas como hormigueo, fatiga o mareos.

También debes evitar medicamentos como los AINE (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco) si tu eGFR está entre 30 y 59. Estos fármacos reducen el flujo sanguíneo a los riñones y pueden empeorar su función de forma repentina. Si necesitas un analgésico, usa paracetamol en su lugar.

¿Por qué tantos médicos aún dejan de recetarla?

Una encuesta de 2021 con 347 médicos de atención primaria mostró que el 68% se sentía confundido sobre qué hacer con pacientes que tenían eGFR entre 30 y 45. El 42% dejaban de recetarla incluso cuando el paciente estaba estable. Esto es un error grave.

Un caso real: un paciente de 82 años con eGFR de 38 dejó de tomar metformina por miedo. En tres meses, su HbA1c subió de 6.8% a 8.9%. Tuvo que empezar insulina. Su calidad de vida empeoró. Y todo por un error de interpretación.

En cambio, clínicas como Cleveland Clinic implementaron un programa de educación: explicaron a los pacientes que “la metformina no daña los riñones, solo los necesita para salir del cuerpo”. Con eso, la adherencia al monitoreo subió un 35%. También empezaron a aumentar la dosis lentamente: 500 mg por semana hasta llegar a la dosis adecuada. Así redujeron los efectos secundarios gastrointestinales del 28% al 9%.

¿Qué dicen las guías internacionales?

No todas las guías son iguales, pero hay mucho acuerdo:

• ADA (Estados Unidos): No iniciar metformina si eGFR < 30. Puede continuar si está entre 30-44 con dosis reducida.
• NICE (Reino Unido): Revisar la dosis cuando eGFR cae por debajo de 45. No iniciar si es menor de 30.
• AACE/ACE: Evitar si la función renal es inestable, aunque el eGFR esté en rango aceptable.
• KDIGO: Es seguro con eGFR >45, a menos que haya riesgo de lesión renal aguda.
• FDA: Igual que ADA. Contraindicada solo si eGFR < 30.

La diferencia más importante está en cómo se maneja el rango de 30-44. Algunos lo prohíben, otros lo permiten con cuidado. Lo que sí es universal: no debes dejar de tomarla sin razón.

¿Qué hay de nuevo en 2026?

Las guías ya no solo miran el número del eGFR. Ahora también consideran factores individuales: ¿tienes deshidratación? ¿Tienes infección? ¿Estás tomando otros medicamentos que afectan los riñones? ¿Eres mayor y tienes poca masa muscular? Todo eso influye en el riesgo.

Un estudio en curso, el MET-FORMIN-CKD, está evaluando si 500 mg de metformina al día son seguros en pacientes con eGFR entre 25 y 35. Los primeros resultados se esperan en 2024. Si salen bien, podríamos ampliar aún más el uso de metformina.

También se está evaluando usar la cistatina C en lugar de la creatinina para calcular el eGFR en personas mayores. La cistatina C no depende de la masa muscular, así que es más precisa en ancianos. La ADA probablemente la incluirá en sus próximas guías.

¿Por qué sigue siendo la primera opción?

A pesar de los nuevos medicamentos como SGLT2 e incretinas, la metformina sigue siendo la más usada. En 2023, el 76% de los pacientes con diabetes tipo 2 en EE.UU. empezaron con metformina. ¿Por qué? Porque es barata -entre $4 y $12 al mes-, tiene efectos cardiovasculares comprobados desde el estudio UKPDS hace 30 años, y reduce el riesgo de infarto en un 32% a los 10 años. No hay otro medicamento con ese perfil de beneficio, seguridad y costo.

Si tienes diabetes tipo 2 y función renal leve o moderada, no dejes la metformina por miedo. Habla con tu médico. Pide tu eGFR. Asegúrate de que se revise cada 3 a 6 meses. Toma la dosis correcta. Evita los AINE y los contrastes sin suspenderla antes. Y recuerda: no es tu riñón el que está dañado por la metformina. Es tu riñón el que te está protegiendo al eliminarla.

¿Qué hacer si te sientes confundido?

Si no estás seguro de qué dosis tomar o cuándo revisar tus riñones, pide una cita con tu endocrinólogo o nefrólogo. No confíes en lo que lees en redes sociales. Usa tu historial médico: mira tus últimos resultados de eGFR. Pregunta: “¿Estoy en el rango seguro? ¿Qué dosis me recomiendan? ¿Cuándo debo volver a revisar?”

La metformina sigue siendo el mejor punto de partida para la diabetes tipo 2. Con el monitoreo adecuado, es segura, efectiva y barata. No dejes que un mito te haga perder el medicamento que más ha salvado vidas en la historia del tratamiento de la diabetes.