Esketamina Nasal Spray: Qué Es, Efectos de Disociación, Subida de Presión Arterial y Monitoreo Obligatorio

La esketamina nasal es una de las innovaciones más importantes en el tratamiento de la depresión resistente en los últimos 20 años. Aprobada por la FDA en 2019 y por la EMA poco después, no funciona como los antidepresivos tradicionales. En lugar de actuar sobre serotonina o norepinefrina, esta medicina bloquea los receptores NMDA en el cerebro, lo que puede cambiar la actividad neuronal en cuestión de horas. Pero con ese poder viene un costo: efectos agudos como disociación y subidas bruscas de presión arterial. Por eso, no se vende en farmacias. No se puede tomar en casa. Y no se administra sin un monitoreo estricto.

¿Qué es la esketamina nasal y para quién está indicada?

La esketamina nasal, comercializada como Spravato, es un spray nasal que se usa junto con un antidepresivo oral. Está aprobada solo para adultos con depresión mayor que no han respondido a al menos dos tratamientos antidepresivos distintos. Esto se llama depresión resistente al tratamiento (TRD). No es un primer recurso. No es para depresión leve o moderada. Es para quienes han probado casi todo y siguen sin mejorar.

La dosis viene en tres niveles: 28 mg, 56 mg y 84 mg. Se administra en una clínica certificada, bajo supervisión directa. El paciente se aplica el spray por la nariz, y luego se queda observado por al menos dos horas. Durante ese tiempo, se miden la presión arterial, el pulso, la saturación de oxígeno y se evalúa si hay signos de disociación. Si algo sale mal, el personal está preparado para actuar.

La disociación: ¿qué siente realmente alguien que la experimenta?

La disociación es el efecto más común y más preocupante de la esketamina. En los estudios clínicos, casi el 56% de los pacientes la experimentaron, frente al 14% en el grupo placebo. No es una simple sensación de mareo. Es como si tu cuerpo no fuera tuyo. Como si estuvieras viendo la vida desde fuera, como en un sueño.

Los pacientes describen cosas como:

• sentir que el tiempo se ralentiza o se detiene
• perder la noción de dónde estás
• ver colores más intensos o escuchar sonidos distorsionados
• sentir que tu cabeza no está conectada a tu cuerpo

Estos síntomas aparecen entre 20 y 40 minutos después de usar el spray, alcanzan su punto máximo y normalmente se desvanecen en 1,5 a 2 horas. En el 6,3% de los casos, la disociación fue tan intensa que se clasificó como grave, según la escala CADSS (Clinician-Administered Dissociative States Scale). Pero lo más importante: la mayoría de las personas dicen que estos efectos se vuelven más suaves con cada sesión. Muchos pacientes reportan que en la tercera o cuarta visita apenas notan nada más que un leve mareo.

Las clínicas manejan esto con un ambiente tranquilo: luces tenues, silencio, música suave, y un profesional cerca. Si la disociación es muy intensa, pueden dar un medicamento como una benzodiazepina, pero eso ocurre en menos del 1,2% de las sesiones. La mayoría de las veces, solo necesitas esperar, respirar y dejar que pase.

Subida de presión arterial: ¿es peligrosa?

Otro efecto inmediato es la elevación de la presión arterial. Aparece en menos de 5 minutos después de usar el spray, sube hasta los 40 minutos, y luego baja sola. En los estudios, el 32,7% de los pacientes tuvieron hipertensión transitoria (presión sistólica mayor a 140 mmHg o diastólica mayor a 90 mmHg). En comparación, solo el 14,2% del grupo placebo tuvo esto.

Las subidas más comunes fueron de 14 a 23 mmHg en la sistólica y de 7 a 16 mmHg en la diastólica. No es un infarto. No es un derrame. Pero sí es un riesgo si ya tienes problemas cardiovasculares. Por eso, no se puede usar si:

• tu presión arterial es mayor a 160/100 mmHg antes de la sesión
• tienes un aneurisma o malformación arterial
• has tenido un infarto de miocardio reciente

En las clínicas, la presión se mide antes, cada 5-10 minutos durante la primera media hora, y luego cada 15-30 minutos hasta que se da el alta. La mayoría de los pacientes no sienten nada. No tienen dolor de cabeza, no se marean. Pero los médicos lo ven en las pantallas. Y si la presión sube demasiado, detienen el proceso y observan hasta que se normaliza. No hay muertes reportadas por este efecto, pero el riesgo existe, y por eso el monitoreo es obligatorio.

El protocolo de monitoreo: por qué dura dos horas y qué incluye

El sistema de monitoreo se llama REMS (Risk Evaluation and Mitigation Strategy). Es uno de los más estrictos para cualquier antidepresivo. No es una sugerencia. Es una ley. No puedes recibir esketamina en una clínica que no esté certificada. Y no puedes salir antes de las dos horas, a menos que el médico decida lo contrario.

El proceso es así:

1. Antes de la dosis: Se revisa tu presión, tu frecuencia cardíaca, tu estado mental. Te preguntan si has tomado otros medicamentos, si has bebido alcohol, si tienes dolor de cabeza. Si algo no está bien, se pospone la sesión.
2. Administración: Tú mismo te aplicas el spray. El personal te observa, pero no te toca. Se te da un espejo para que veas que no hay errores. No se permite hablar por teléfono, ni usar redes sociales.
3. Después de la dosis: Se mide la presión cada 5-10 minutos durante la primera media hora. A los 40 minutos, se usa la escala CADSS para evaluar la disociación. Se revisa la saturación de oxígeno. Se pregunta cómo te sientes. Si todo está estable, se sigue monitoreando cada 15-30 minutos hasta las dos horas. Solo entonces se te da el alta.

Las clínicas deben tener equipo de emergencia: oxígeno, medicamentos para bajar la presión, y personal capacitado. El costo de montar una sala de esketamina ronda los $18.500. El personal debe hacer 2 horas de entrenamiento inicial y luego 1 hora al año. El 98% de las clínicas cumplen con esto. Pero el 5% de los centros han intentado dejar ir a pacientes antes de las dos horas, si están estables. Ahora, gracias a nuevos datos, la FDA aprobó en septiembre de 2023 una variante: si en la primera sesión no hay efectos graves, y la presión y la disociación están bajo control, se puede reducir el monitoreo a una hora.

¿Cómo es la experiencia real de los pacientes?

En foros como Reddit (r/Spravato), con más de 12.000 miembros, los pacientes comparten sus historias. La mayoría dice que la primera vez fue intensa. Algunos lloran. Otros se sienten como si estuvieran flotando. Pero luego, muchos dicen lo mismo: "La segunda vez fue más fácil. La tercera, casi normal. La cuarta, apenas lo noté."

En Healthgrades, la calificación promedio es de 3.7 sobre 5. El 62% menciona la disociación. El 41% la considera "manejable". El 21% la llama "severa, pero temporal". El 28% de los pacientes reportan subidas de presión, pero el 87% dicen que se normalizaron en menos de 90 minutos sin necesidad de medicamentos.

Hay también historias más duras. Un paciente con hipertensión crónica escribió en PatientsLikeMe: "Mi presión subió a 170 después de la segunda sesión, a pesar de tomar medicamentos. Tuve que dejarlo. No valía el riesgo."

Lo que más destacan los pacientes que se quedan: "El personal sabía exactamente qué hacer. No me dejaron solo. Me explicaron todo. Me sentí seguro." Eso es lo que hace la diferencia. No es la medicina. Es el cuidado.

¿Cuál es el futuro de la esketamina?

En 2022, Spravato generó $1.040 millones en ventas globales. Más de 125.000 personas en EE.UU. la han usado. El número de clínicas certificadas creció de 350 en 2019 a más de 2.800 en 2023. Pero aún hay desigualdad. En zonas rurales, hay solo 0.8 clínicas por cada 100.000 habitantes. En las ciudades, son 3.2. Eso significa que muchas personas que podrían beneficiarse no pueden acceder.

Empresas como Sage Therapeutics y Allergan están trabajando en nuevas versiones: antidepresivos orales o intravenosos con menos disociación. Pero hasta ahora, ninguna ha superado a la esketamina nasal en eficacia para casos graves.

La FDA está evaluando si se puede usar tecnología digital para monitorear la disociación desde casa. Startups como Pear Therapeutics están desarrollando apps que miden cambios en el habla, el ritmo respiratorio o los movimientos oculares. Pero el doctor Charles Nemeroff lo dice claro: "La disociación y la subida de presión son efectos del mecanismo de acción. No se pueden eliminar sin perder el beneficio." Por ahora, el monitoreo presencial sigue siendo la única forma segura de usarlo.

¿Vale la pena?

La esketamina nasal no es un milagro. No cura la depresión. Pero para quienes han sufrido años sin respuesta, puede ser el primer respiro. Algunos pacientes dicen que después de tres sesiones, por primera vez en años, pudieron levantarse de la cama sin llorar. Que volvieron a hablar con sus hijos. Que volvieron a tener ganas de comer.

El costo es alto: tiempo, dinero, incomodidad. Pero el beneficio, para muchos, es inigualable. La clave está en que no se trata solo de una medicina. Se trata de un sistema. Un sistema que pone al paciente en el centro, que lo vigila, que lo cuida, que no lo deja solo en medio de una tormenta. Y eso, en la salud mental, es tan importante como la droga misma.