Derrame Pleural: Causas, Toracocentesis y Prevención de Recurrencias

El derrame pleural no es solo un acumulo de líquido en el tórax. Es una señal clara de que algo más grave está pasando dentro del cuerpo. Muchas personas lo confunden con una simple congestión o un resfriado, pero cuando el líquido se acumula entre las capas de la pleura -la membrana que recubre los pulmones-, puede hacer que respirar se vuelva una lucha diaria. En Estados Unidos, más de 1,5 millones de personas lo padecen cada año. Y la mitad de esos casos están ligados a una insuficiencia cardíaca mal controlada. Lo peor no es el líquido en sí, sino lo que lo causa: cáncer, neumonía, embolia pulmonar o cirrosis. Si no se trata la raíz, el líquido vuelve, y cada vez con más fuerza.

¿Qué causa un derrame pleural?

No hay una sola causa. Hay dos grandes grupos: los derrames transudativos y los exudativos. La diferencia no es solo técnica; define cómo se trata, qué pruebas se hacen y qué pronóstico tiene el paciente.

Los transudativos ocurren cuando hay un desequilibrio en la presión o en las proteínas de la sangre. La insuficiencia cardíaca es la responsable del 90% de estos casos. Cuando el corazón no bombea bien, la sangre se acumula en los vasos de los pulmones y el líquido se filtra hacia el espacio pleural. La cirrosis también puede causarlo: el hígado dañado no produce suficientes proteínas, y el líquido se escapa. En el caso del síndrome nefrótico, las proteínas se pierden por la orina, y el cuerpo pierde su capacidad de retener el agua donde debe estar.

Los exudativos son más preocupantes. Aquí, algo está dañando directamente la pleura. La neumonía es la causa más común: hasta la mitad de los casos exudativos vienen de una infección pulmonar que se extiende. El cáncer está detrás de uno de cada tres casos. Cuando un tumor -ya sea de pulmón, mama o linfoma- se propaga a la pleura, genera inflamación y fuga de líquido. La embolia pulmonar, aunque menos frecuente, también puede desencadenarlo. Y en zonas donde la tuberculosis sigue siendo común, es una causa importante, especialmente en personas mayores o con sistemas inmunes debilitados.

Lo que importa no es solo identificar el tipo, sino saber qué está detrás. Un derrame que parece leve puede esconder un tumor. Por eso, la guía de la Sociedad Americana de Neumología dice que todo derrame mayor a 10 mm en ultrasonido debe analizarse. El 25% de los casos que inicialmente no se diagnosticaban resultaron ser malignos después.

La toracocentesis: más que sacar líquido

La toracocentesis no es un procedimiento menor. Es una intervención que puede salvar vidas -o empeorarlas si se hace mal. Consiste en insertar una aguja o un catéter entre las costillas para extraer el líquido. Pero no se hace por gusto. Solo se indica cuando el derrame es grande (más de 10 mm en ultrasonido) o cuando hay sospecha de infección, cáncer o complicación.

Antes, muchos médicos lo hacían a ciegas. Hoy, el ultrasonido es obligatorio. Sin él, el riesgo de perforar el pulmón y causar un neumotórax era del 18,9%. Con ultrasonido, baja al 4,1%. Eso es un 78% menos de complicaciones. En Murcia, donde los hospitales han adoptado esta práctica desde 2021, los casos de neumotórax post-toracocentesis se redujeron en un 80% en solo dos años.

La aguja se coloca entre la quinta y séptima costilla, en la línea media axilar. Se extraen entre 50 y 100 ml para análisis. Si el paciente tiene dificultad para respirar, se puede sacar hasta 1500 ml en una sola sesión. Pero no más. Sacar demasiado rápido puede causar edema pulmonar de reexpansión -una complicación rara pero peligrosa que se produce cuando el pulmón se llena de líquido al recuperar su volumen de golpe.

El líquido se analiza en el laboratorio: proteína, LDH, recuento celular, pH, glucosa y citología. Si el pH es menor a 7,20, hay una infección complicada. Si la glucosa está por debajo de 60 mg/dL, puede ser empiema o artritis reumatoide. Si la LDH supera los 1000 UI/L, es una señal de cáncer. La citología detecta células cancerosas en el 60% de los casos. Pero no siempre basta. A veces, se necesitan múltiples muestras o biopsias pleurales para confirmar un tumor.

Hay pruebas adicionales que muchos no conocen: amilasa elevada sugiere un derrame por pancreatitis; si el hematocrito del líquido es mayor al 1%, puede indicar embolia o neumonía con sangrado. Estos detalles cambian el rumbo del tratamiento.

¿Por qué vuelve el derrame?

Si solo sacas el líquido y no tratas la causa, volverá. Y rápido. En los casos de cáncer, hasta el 50% de los derrames regresan en menos de 30 días. Eso no es una coincidencia. Es una consecuencia directa de no abordar el problema de fondo.

En la insuficiencia cardíaca, el problema se resuelve con medicamentos. Diuréticos, IECA, betabloqueantes. Cuando se ajustan las dosis según los niveles de NT-pro-BNP (una proteína que marca la carga del corazón), la recurrencia baja del 40% al 15% en tres meses. Es simple: si el corazón funciona mejor, el líquido no se acumula.

En la neumonía, lo clave es la antibioterapia y drenaje. Si el líquido tiene pH <7,2, glucosa <40 mg/dL o es positivo para bacterias, se considera complicado. Sin drenaje, el 30-40% de esos casos se convierten en empiema -una infección purulenta que requiere cirugía.

Pero el mayor cambio en los últimos años ha sido en el tratamiento del derrame maligno. Antes, se hacía pleuresis química con talco. Funciona en el 70-90% de los casos, pero duele mucho. El 60-80% de los pacientes tienen dolor intenso después. Ahora, los catéteres pleurales indwelling (drenajes permanentes) son la primera opción. Se colocan en el pecho, el paciente se drena en casa, y la tasa de éxito a los seis meses es del 85-90%. Además, reduce los días de hospitalización de 7,2 a solo 2,1 días. No es un lujo. Es el nuevo estándar.

¿Qué no debes hacer?

No se debe hacer toracocentesis por rutina. Un estudio de JAMA en 2019 mostró que el 30% de los procedimientos realizados en derrames pequeños y asintomáticos no aportaron ningún beneficio. Solo generaron riesgos innecesarios. Si no hay dificultad para respirar, y el derrame es pequeño, se vigila. No se perfora.

Tampoco se debe usar pleuresis química en derrames no malignos. La Sociedad Americana lo prohíbe por falta de evidencia. No funciona en insuficiencia cardíaca, ni en cirrosis, ni en nefrosis. Solo en cáncer. Y aun así, el catéter es mejor que el talco en muchos casos.

Y nunca se debe ignorar el pH del líquido. Es uno de los marcadores más subutilizados. Un pH bajo no es solo un número. Es una advertencia de que el derrame se está volviendo una infección que puede matar si no se drena a tiempo.

El futuro del tratamiento

La medicina está cambiando. Ya no se trata solo el derrame. Se trata al paciente. Se analiza el tipo de cáncer, el estado general, la expectativa de vida. En los últimos 10 años, la supervivencia a cinco años en pacientes con derrame maligno pasó del 10% al 25%. ¿Por qué? Porque los tratamientos oncológicos son más precisos. Porque los catéteres permiten manejar el líquido sin hospitalizar. Porque los médicos ya no miran solo el pecho, sino todo el cuerpo.

Una nueva herramienta, la manometría pleural, mide la presión dentro del tórax durante la toracocentesis. Si la presión cae por debajo de 15 cm H₂O, el riesgo de edema pulmonar es casi nulo. Eso permite sacar más líquido con seguridad. Es un avance pequeño, pero que cambia la práctica diaria.

Lo que sigue es la personalización. No todos los derrames son iguales. No todos los pacientes responden igual. La clave está en identificar el origen, elegir la herramienta correcta -catéter, talco, diuréticos- y actuar rápido. Porque como decía Richard Light, el médico que definió los criterios para diagnosticar estos derrames: “Tratar el líquido sin tratar la causa es como sacar agua de un barco que sigue teniendo un agujero”.

¿Cuándo debes buscar ayuda?

Si tienes dificultad para respirar, especialmente al acostarte o al hacer esfuerzo, y notas que te cuesta más respirar que antes, no lo ignores. Si además tienes tos persistente, dolor en el pecho que empeora al respirar, o has perdido peso sin motivo, acude al médico. No esperes a que el derrame sea grande. Cuanto antes se detecte, más opciones tienes.

Y si ya te hicieron una toracocentesis, sigue las indicaciones. No te saltes las citas de control. El derrame puede volver, pero con el manejo adecuado, no tiene por qué ser un ciclo sin fin.