Apixaban, Rivaroxaban y Dabigatran: Diferencias en sus efectos secundarios individuales

Si estás tomando un anticoagulante oral directo (DOAC) como apixaban, rivaroxaban o dabigatran, no todos los medicamentos son iguales. Aunque los tres se usan para prevenir coágulos en la fibrilación auricular o tratar trombosis venosa, cada uno tiene un perfil de efectos secundarios único. No se trata solo de cuál funciona mejor, sino de cuál es más seguro para tú. La elección no puede basarse solo en el precio o la frecuencia de dosificación. Los datos reales de miles de pacientes muestran diferencias claras, y ignorarlas puede tener consecuencias graves.

¿Qué pasa con el sangrado gastrointestinal?

El sangrado en el estómago o intestinos es el mayor riesgo con estos medicamentos. Y aquí es donde apixaban se separa claramente del resto. Estudios grandes, como el publicado en JAMA en 2022, muestran que quienes toman rivaroxaban tienen casi el doble de probabilidades de sufrir un sangrado gastrointestinal que quienes toman apixaban. La cifra es contundente: 39.7 casos por cada 1.000 pacientes al año con rivaroxaban, frente a solo 18.5 con apixaban. Eso significa que, por cada 10 personas que cambian de rivaroxaban a apixaban, una evita un sangrado grave en el tracto digestivo.

Dabigatran también presenta un riesgo alto, similar al de rivaroxaban. Un estudio de la Universidad de Oxford encontró que los pacientes con dabigatran tenían un 48% más de riesgo de sangrado gastrointestinal que los que usaban apixaban. Esto es especialmente importante si ya has tenido úlceras, gastritis o tomas antiinflamatorios como el ibuprofeno. En esos casos, apixaban no es solo una opción más segura: es la mejor opción disponible.

¿Y el sangrado cerebral? No es lo que crees

Mucha gente asume que todos los anticoagulantes tienen el mismo riesgo de sangrado en el cerebro. Pero los datos dicen otra cosa. Aunque los tres medicamentos reducen mucho más este riesgo que la warfarina, no lo hacen por igual. Un estudio de 2022 publicado en PubMed encontró que el rivaroxaban tenía un riesgo ligeramente menor de hemorragia intracraneal que el apixaban. Esto parece contraintuitivo, ya que apixaban es más seguro en el estómago. Pero en el cerebro, las cosas son diferentes. El mecanismo de acción, la forma en que el medicamento se distribuye en el tejido cerebral, y su vida media influyen en este resultado.

Por otro lado, el dabigatran a dosis baja (110 mg dos veces al día) mostró en un estudio del JACC una reducción del 54% en hemorragias cerebrales en comparación con rivaroxaban. Esto sugiere que, si tu mayor preocupación es el sangrado en el cerebro -por ejemplo, si tienes vasos frágiles o has tenido un pequeño accidente cerebrovascular antes-, la dosis baja de dabigatran podría ser una opción a considerar, aunque con cuidado por su otro riesgo: el infarto.

El peligro silencioso: infarto y síndrome coronario agudo

Aquí es donde dabigatran se convierte en la opción más polémica. Varios estudios, incluyendo un metaanálisis de cinco ensayos clínicos, han encontrado que el dabigatran aumenta el riesgo de infarto de miocardio o síndrome coronario agudo en un 48% en comparación con los otros DOACs. No es un efecto menor. Se trata de un riesgo real de ataque cardíaco, incluso en personas sin antecedentes de enfermedad coronaria.

La teoría más aceptada es que el dabigatran, al inhibir directamente la trombina, puede desencadenar una respuesta inflamatoria en las arterias, similar a lo que sucedía con un medicamento retirado llamado ximelagatran. Esto podría acelerar la formación de coágulos en las arterias coronarias. Si ya tienes arteriosclerosis, diabetes o has tenido un infarto antes, tomar dabigatran podría ser como poner un fósforo cerca de gasolina. Muchos cardiólogos evitan ahora este medicamento en pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca.

El riesgo de sangrado general: rivaroxaban es el más peligroso

Más allá del estómago o el cerebro, el sangrado grave en cualquier parte del cuerpo -en la piel, los músculos, los riñones- también varía. Los datos de JAMA muestran que rivaroxaban tiene una tasa de sangrado mayor de casi el doble que apixaban: 39.7 frente a 18.5 por cada 1.000 pacientes al año. Eso no es un pequeño detalle: es una diferencia que puede marcar la vida o la muerte. Incluso en personas mayores de 80 años, donde el riesgo de sangrado es alto por naturaleza, apixaban sigue siendo el más seguro.

Apixaban también tiene una tasa más baja de muerte por cualquier causa. El mismo estudio de JAMA encontró que los pacientes que tomaban rivaroxaban tenían un 6% más de riesgo de morir en un año que los que tomaban apixaban. Parte de eso se debe a más sangrados fatales, pero también a más eventos cardíacos. En otras palabras, rivaroxaban no solo sangra más, sino que también mata más.

La función renal: el factor que nadie ignora

Tus riñones limpian estos medicamentos del cuerpo. Si no funcionan bien, el fármaco se acumula y el riesgo de sangrado sube. Aquí, dabigatran es el más delicado: el 80% se elimina por los riñones. Si tu tasa de filtración glomerular es menor de 30 mL/min, no puedes tomar la dosis alta (150 mg). Si es menor de 15 mL/min, no puedes tomarlo en absoluto. Rivaroxaban y apixaban son más tolerables, pero igualmente requieren ajuste. Apixaban, con solo un 25% de eliminación renal, es el más amable para riñones débiles. Si tienes insuficiencia renal leve o moderada, apixaban es la opción más estable.

Dosis y adherencia: ¿una pastilla al día vale la pena?

Rivaroxaban se toma una vez al día para prevenir accidentes cerebrovasculares. Eso suena más fácil. Pero la adherencia no es solo sobre cuántas pastillas tomas. Si el medicamento te causa más sangrado, no importa cuántas veces lo tomes: el riesgo sigue ahí. Apixaban se toma dos veces al día, lo que puede ser un inconveniente. Pero muchos pacientes lo toleran bien, y la seguridad compensa la incomodidad. Dabigatran también se toma dos veces al día, pero no necesita comerse con comida, lo que lo hace más flexible. Sin embargo, su perfil de riesgo lo hace menos atractivo hoy en día.

¿Cuál elegir? La guía práctica

No hay una respuesta única. Pero hay una lógica clara:

• Si tienes antecedentes de úlcera, sangrado gastrointestinal, o tomas antiinflamatorios → apixaban es tu mejor opción.
• Si tienes riesgo alto de sangrado cerebral y no tienes enfermedad cardíaca → la dosis baja de dabigatran podría ser útil, pero solo si tu médico lo evalúa cuidadosamente.
• Si buscas simplicidad (una pastilla al día) y no tienes problemas estomacales ni cardíacos → rivaroxaban puede funcionar, pero no es la opción más segura.
• Si tienes insuficiencia renal → apixaban es la más segura.
• Si tienes enfermedad coronaria o has tenido un infarto → evita dabigatran.

La mayoría de los cardiólogos en España y EE.UU. ahora recomiendan apixaban como primera línea en la mayoría de los casos, especialmente en personas mayores o con múltiples condiciones. Su perfil de seguridad es el más equilibrado: menos sangrado en el estómago, menos sangrado general, menos muertes, y buena tolerancia en riñones débiles.

¿Qué pasa con el precio?

Los genéricos han bajado los costos. En 2023, el precio de marca de apixaban era de unos 518 dólares por 60 pastillas. Pero con programas como GoodRx, los genéricos cuestan menos de 30 dólares al mes. Rivaroxaban y dabigatran también tienen genéricos baratos. El precio ya no es un buen motivo para elegir un medicamento más riesgoso. La seguridad no se negocia.

¿Qué hay del futuro?

Se están haciendo estudios como AUGUSTUS-2 y ANTICOAG-CKD para entender mejor cómo estos medicamentos funcionan en pacientes con riñones muy dañados o en combinación con otros fármacos. También se investiga si ciertos genes pueden predecir quién responde mejor a cada anticoagulante. En el futuro, podríamos elegir no por lo que es mejor para la mayoría, sino por lo que es mejor para tú. Pero hoy, la evidencia ya es lo suficientemente clara como para tomar decisiones informadas.